入力フォーム

お申し込みフォームをご利用の際は、必ず「プライバシーポリシー」をご一読ください。
上記内容に同意していただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
※ガス代のご入金確認後からの対応になりますので、返金までしばらくお時間いただきます。

ご契約者情報

お名前（ご契約者名） 必須	（全角）
フリガナ 必須	（全角カタカナ）
電話番号 必須	- - （半角数字） ※日中にご連絡のとれる電話番号をご入力ください。
メールアドレス 必須	（半角英数字） ※@enearc.co.jpを受信設定してください。
メールアドレス（確認） 必須	（半角英数字）
郵便番号 必須	〒 - （半角数字） 住所を検索する
住所 必須 ※ガスをご使用されていた住所	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角） （全角） ※マンション名と部屋番号までご入力ください。
お客さま番号（得意先コード） 必須 ※検針票・エネパンダ倶楽部をご確認ください。 不明な場合はこちら	- - （半角数字）

---

保証金を 預けていますか？ 必須	はい いいえ わからない お電話にて保証金の返金を承っております。 お問い合わせ先はこちら

保証金預り証の扱いについて 必須	同意します 返金申請先口座への入金をもって、保証金返還請求権が消滅すること、及び、私が保有している保証金預り証を破棄することに同意します。 ※同意される場合は、チェックボタンを押してください
返金口座がご契約者さま 名義である 必須	はい いいえ お電話にて保証金の返金を承っております。 お問い合わせ先はこちら
保証金預り証の有無について 必須	持っている 紛失した
保証金預り証の日付が 2024年4月1日以降である ※原則、開栓日と同じ日になります。 必須	はい いいえ お電話にて保証金の返金を承っております。 お問い合わせ先はこちら

保証金預り証ナンバー 必須 保証金預り証の右上にNo.の記載がありますので、ご確認ください。	（半角英数字）

紛失届 必須 ※検針票・エネパンダ倶楽部をご確認ください。 不明な場合はこちら	保証金預り証を紛失いたしました。 お客さま番号（得意先コード） - - （半角数字） お名前（ご契約者名） を確認の上、返金願います。 又、上記金額を受け取っている場合は、再度請求を致しません。

返金申請フォーム 必須 口座情報をご記入ください	ゆうちょ銀行以外をご利用の場合 口座名義人カナ 銀行 支店 普通 当座 口座番号 ※７桁より短い口座番号のお客さまは、先頭から「０」をつけて入力してください。 ゆうちょ銀行ご利用の場合 口座名義人カナ 店番 口座番号 上記口座への返金をお願いします。

---

お客さまの氏名・連絡先等の個人情報につきましては、プライバシーポリシーに則り、お客さまからのお問い合わせ内容を確認・回答させていただく目的のみに利用いたします。

プライバシーポリシーに同意する

確認画面へ